산업재해보상보험제도는 근로자가 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸리는 경우 근로기준법상 사업주가 부담해야 할 보상책임을 국가가 대신하여 수행하는 사회보험제도이다. 따라서 산재보험 적용대상 사업주는 일정한 보험료를 납부함으로써 근로자에 대한 개별보상책임을 면제받게 되며, 국가는 사업주가 납부한 보험료를 재원으로 근로자에게 직접 보상을 실시하게 된다.
■ 산재처리 방법
산업재해보상업무는 고용노동부로부터 위임 받아 근로복지공단이 처리하고 있다. 재해를 당한 근로자는 관할 근로복지공단지사에「요양신청서」를 작성하여 신청하여야 한다. 회사는 중대재해인 경우에는 노동부에 지체없이 신고를 하여야 하지만, 일반적인 업무상 사고인 경우에는 사고발생일로부터 1개월 이내에 관할 노동청에 산업재해조사표를 작성하여 제출해야 한다. 재해사건의 사실관계가 명확한 경우에는 2~3주 내에 산재승인과 함께 관련된 보상이 이루어지지만, 업무상 질병인 경우에는 산재신청 처리에 최소 2개월의 시간이 소요된다. 그 절차는 요양신청서 접수, 상병상태확인, 재해 상황과 상병상태 관계 확인, 자문의사 확인, 질병판정위원회를 통한 최종 승인 ∙ 불승인 결정 순서로 이루어진다.
■ 재해 인정기준
❍ 일반적 기준
① 재해보상은 부상⋅질병⋅장해⋅사망 등의 재해가‘업무상’의 사유에 의하여 발생한 경우에만 지급된다. 업무상 재해란 업무상의 사유에 의한 근로자의 부상⋅질병⋅신체장해 또는 사망을 말한다.
② 업무상 재해인지 여부를 판단하기 위한 근거를 제시하고 있는 산업재해보상보험법 제37조는 업무와 사고 사이의 인과관계가 있고 재해와 근로자의 사상과 인과관계가 있는 때에는 업무와 재해 사이에 상당한 인과관계가 있는 것으로 보고 있다.
③ 근로자의 고의⋅자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 사상이 아니어야 한다. 다만, 업무상 스트레스로 인하여 정신과 치료를 받았거나 업무상 재해로 인하여 요양 중인 자가 정신장해로 인하여 정상적인 인식능력이나 행위선택능력 또는 정신적 억제력이 현저히 저하된 상태에서 자살행위로 인하여 사상한 경우는 인정 된다 (의학적 소견이 있을 것).
❍ 업무상 재해의 판단기준
업무상 재해의 판단기준으로는 일반적으로 업무기인성과 업무수행성을 들 수 있다. 업무기인성과 업무수행성의 관계에 대해서는 많은 논란이 있어 왔으나 현실적으로 업무수행성과 업무기인성을 구분하는 것이 쉽지 않고 어느 한쪽에 중요성을 두거나 다른 한쪽을 배제하는 것 또한 타당치 않으므로 업무상 상당 인과관계가 있으면 업무상 재해가 인정된다고 본다.
① 업무수행성
사업주의 지배⋅관리 아래서 근로자가 작업준비 중, 작업 중, 작업종료 전후에 업무와 관련하여 발생한 재해는 업무상 재해로 인정한다.
② 업무기인성
근로자가 담당하는 업무와 재해발생 사이에 상당한 인과관계가 있으면 업무상 재해로 인정된다. 인과관계성은 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계는 반드시 의학적⋅자연과학적으로 명백하여야 하는 것은 아니며 근로자의 취업 당시 건강상태, 작업장에 발병물질이 있는지와 그러한 사업장에서의 근무시간, 다른 근로자에 대한 이환 여부 등을 종합적으로 고려하여 판단한다. 해당 업무에 종사하지 않았다면 재해가 발생하지 않았을 것이라고 인정되거나, 해당 업무에 종사하면 그러한 재해가 발생할 수 있다고 인정되면 업무기인성이 있다고 볼 수 있다.
❍ 업무상 사고
① 근로자가 근로계약에 의한 업무를 사업주의 지배⋅관리 하에 수행하는 상태에서 사고가 발생하거나 사업주가 관리하고 있는 시설물의 결함 또는 관리상의 하자로 인하여 사고가 발생하여 사상하였을 것
② 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리 하에서 출퇴근 중 발생한 사고
③ 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고
④ 휴게시간 중 사업주의 지배관리 하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고
⑤ 그밖에 업무와 관련하여 발생한 사고
❍ 업무상 질병
① 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병
② 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병
③ 그밖에 업무와 관련하여 발생한 질병
산업재해보상보험법 제5조 제1호에 정한 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 사망의 원인이 된 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 그리고 이러한 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당 인과관계가 있다고 추정되는 경우에는 그 입증이 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에는 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이고, 업무와 사망과의 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다. 대법원 2006.3.9. 선고 2005두13841 판결.
■ 산재보험 급여
산재보험 적용대상 사업장의 근로자가 업무상의 사유로 4일 이상의 요양을 요하는 부상, 질병을 얻거나 사망한 경우 당해 근로자(또는 유족)의 신청에 따라 산재보험 급여를 지급한다. 산재보험 급여의 종류에는 요양급여, 휴업급여, 상병보상연금, 장해급여, 유족급여, 간병급여, 장의비, 직업재활급여가 있다. 근로자가 업무상 재해로 인해 산재보험 급여를 지급받는 경우, 사업주의 근로기준법상 재해보상 책임이 면제되며, 해당 재해관련 손해배상책임도 산재보험 급여의 범위 내에서 면제된다.
① 요양급여
산업재해보상법에 있어서의 요양급여는 요양비의 전액으로 하며, 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 지정된 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.
② 휴업급여
휴업급여는 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간 중 1일에 대하여 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내인 때에는 휴업급여를 지급하지 아니한다.
③ 장해급여
근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸려 완치 후 신체에 장해가 있는 경우에는 사용자는 장해 정도에 따라 평균임금에 그 등급표에 정한 일수를 곱하여 얻은 금액의 장해급여를 지급하여야 한다.
④ 유족급여
근로자가 업무상 사망한 경우에는 근로복지공단은 그 유족에 대해 평균임금의 1,300일분의 유족급여를 ① 1/2 일시금, 1/2 연금, ② 전액 연금 중 택일토록 하여 지급한다.
⑤ 장의비
근로자가 업무상 사망한 경우 사용자는 평균임금의 120일분의 장의비를 지급하여야 한다.
⑥ 간병급여
치료 종결 후에도 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 장해 1, 2급의 중증장해자에게는 산재법 제61조에 의해 간병급여를 지급한다.
⑦ 일시보상
산재법 제80조 제4항에서는 요양급여를 받는 근로자가 요양개시 후 3년이 경과한 날 이후에 상병보상연금을 받고 있는 경우에는 근로기준법 제23조 제2항 단서의 규정에 의해 해고를 허용하고 있다.
⑧ 상병보상연금
요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급한다(산재법 제66조). ① 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태일 것, ② 그 부상이나 질병에 따른 폐질(廢疾)의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당할 것, ③ 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 것
⑨ 직업재활급여
장해급여를 받은 자 중 취업을 위하여 직업훈련이 필요한 자에 대하여 실시하는 직업훈련에 드는 비용 및 직업훈련수당을 지급한다.
■ 산재법상 보상절차 및 다른 보상과의 관계
❍ 산재법상 보상절차
부당해고구제신청과 마찬가지로 행정소송법 개정으로 근로복지공단 지사에서 부지급이 결정되면, 심사청구(근로복지공단 본사)나 재심사청구(산업재해보상보험심사위원회)를 거치지 않고 곧바로 행정법원에 행정소송을 제기할 수 있다(택일). 심사청구, 재심사청구는 신속하고 소송 경제적인 반면 취소율이 높고, 행정소송은 승소율은 높으나 시간과 비용이 많이 든다.
❍ 근로기준법과의 관계
재해 근로자가 산업재해보상보험으로 보험급여를 받을 수 있는 경우에는 근로기준법상 면책이 된다. 따라서 산업재해보상 보험법에 의해 산업재해 보험급여가 지급되지 않는 ‘4일 미만의 요양을 요하는 재해’를 제외하고는, 보험급여 미지급이 확정되기 전까지는 사용자에게 직접 근로기준법에 의한 재해보상책임을 물을 수 없다. 업무상 재해로 인하여 근로자가 요양 중인 경우 회사는 요양기간과 그 후 30일간 근로관계를 일방적으로 단절시킬 수 없다.
그러나 요양급여를 받는 근로자가 요양을 개시한 후 3년이 경과한 날 이후에 상병보상 연금을 지급받고 있는 경우에는 3년이 경과한 날 이후에 근로기준법 제84조에 규정한 일시보상을 지급한 것으로 간주하기 때문에 해고할 수 있다(산재법 제80조 제4항). 이때 퇴직금을 산정하기 위한 근속기간은 요양 개시 후 3년이 경과한 날까지 포함해야 한다.
❍ 민법상 손해배상
재해근로자가 근로기준법 또는 산업재해보상보험법상 보상을 받는 경우, 사용자는 근로자에 대한 민사상 손해배상과 관련하여 동일한 사유의 손해에 대해 지급한 보험급여 금액의 한도 내에서 책임을 면한다. 반면에 재해근로자가 동일한 사유로 민법, 기타 법령에 의해 재해보상에 상당한 금품을 받은 경우에는 그 가액의 한도 내에서 산업재해보상 보험의 보험급여는 받지 못한다(산재법 제80조 제3항).
민사상 손해배상의 범위는 회사의 과실과 상당인과관계에 있는 재해자의 모든 손해를 말하며, 판례에서 인정하는 손해배상의 범위는 적극적 손해, 소극적 손해, 정신적 손해로 구분하고 있다. 일반적으로 근로자가 사망한 경우, 그 범위는 소극적 손해로 일실수입(사망한 시점에서 퇴직시점까지의 잃게 된 수입금)과 일실퇴직금(조기퇴직으로 인해 발생하는 퇴직금 손해액), 적극적 손해로서 장의비, 그리고 정신적 손해로서 위자료로 구성되고 있다. 통상 재해사고를 입은 근로자의 나이가 적거나 본인 과실이 적은 경우에는 민사상 손해배상액이 산재보상금액을 훨씬 초과하여 발생한다.
❍ 산재보상과 형사상 책임
산재 사망사고에 대해 직접적 가해자와 피해자 관계가 발생한다면 피해자의 유족이 가해자 개인을 상대로 과실치사로 형사고소가 가능하다. 중대재해 발생 사업장에 대해 「산업안전보건법」에 따른 산업안전 준수여부에 대해 근로감독관 점검을 받게 되고, 여기서 산업안전준수사항에 대해 위반여부가 있는 경우에 사업주는 형사처벌을 받게 된다. 산업안전보건법 제167조(벌칙)에 따르면 제38조(안전조치) 제1항부터 제3항까지 또는 제39조(보건조치) 제1항을 위반하여 근로자를 사망에 이르게 한 자는 7년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다.
❍ 국민연금
업무상 재해로 인하여 산재보상 또는 근로기준법에 의한 보상을 받았더라도 국민연금공단에 국민연금법에 의한 장해연금 또는 유족연금을 청구할 수 있다. 국민연금법 제63조에 의거하여 장해연금 또는 유족연금의 수급권자가 동일한 사유로 다른 법률의 규정에 의해 급여를 받는 경우, 국민연금법 제68조에 의한 장해연금액 또는 제74조에 의한 유족연금액은 2분의 1에 해당하는 금액을 지급한다.
❍ 자동차보험
업무수행 중 교통사고로 인해 부상을 입은 경우에 근로자는 산업재해보상보험법 또는 자동차보험으로 보상받을 수 있다. 따라서 재해발생 경위를 고려하여 근로자의 자유의사에 따라 보상받을 보험의 종류를 선택하도록 한다. 일반적으로 재해사고를 입은 근로자의 나이가 많거나 본인 과실이 큰 경우, 자동차보험은 과실상계를 하므로 산업재해보상 보험을 청구하는 것이 좋다.
❍ 일반 보험
피해를 입은 근로자가 가입한 생명보험, 손해보험, 화재보험, 공제조합법에 의한 유족연금, 실업보험금 등의 급여는 이미 불입한 보험료에 대한 대가의 성질을 가지며, 이익이 보험계약이라는 별도의 원인에서 생기는 것이기 때문에 산업재해보상 보험법에 의한 보상을 해도 이를 공제하지 않는다.
