Ⅰ. 건강보험의 의의

1. 목 적

국민건강보험은 국민의 질병이나 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 그리고 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하기 위함을 목적으로 한다(건보법 제1조). 국민건강보험은 직장가입자와 지역가입자로 구분되는 의무보험으로, 현재 전체국민의 약 97%가 국민건강보험에 적용되고, 그 외에는 기초생활보장수급자 등에 속하는 공공부조에 해당하는 의료급여법에 의하여 의료서비스를 제공받고 있다. 직장가입자에서 제외되는 자는 근로자를 채용하지 않은 자영업자, 1월 미만 기간동안 고용되는 일용근로자, 비상근 근로자 또는 1개월간의 소정근로시간이 60시간 미만인 시간제 근로자 등이다.

2. 사업장의 적용범위

모든 사업장에 적용된다.

3. 직장가입자에서 제외되는 자 (지역 가입자에 해당)

- 1월 미만의 기간 동안 고용되는 일용근로자
- 소재지가 일정하지 아니한 사업장 또는 계절적·임시적 사업장의 근로자 및 사용자
- 비상근 또는 시간제근로자(월 근로시간이 60시간 미만인 자) 등 사업장에서 상시근로에 종사할 목적으로 사용된 자가 아닌 자

4. 적용사업장 사용자의 주요업무

① 사업장 적용 신고
당해 사업장이 건강보험 당연 가입대상이 된 때로부터 14일 이내

② 사업장 변경사항의 신고
사용자, 사업종류, 명칭, 소재지, 전화번호 등 변경이 있을 때

③ 가입자 및 피부양자의 자격취득(변동), 상실 신고

④ 가입자 자격상실자(퇴직, 퇴사자)에 대한 건강보험증 회수 및 반납

⑤ 가입자 보수의 신고 및 표준보수월액 변경 신고
- 매년 2월 말까지 전년도 지급한 보수의 총액 등 신고
- 퇴직·퇴사한 자 등에 대하여 지급한 보수총액 신고
- 보수가 인상·인하되었을 때 표준보수월액의 변경 신고

⑥ 보험료의 공제 및 납부
- 가입자가 부담하여야 하는 그달의 보험료액을 그 보수에서 공제
- 해당 월의 보험료를 그 다음 달 10일까지 납부

⑦ 가입자·피부양자가 건강검진을 받을 수 있도록 필요한 조치와 공단 또는 검진기관으로부터 통보받은 건강검진 결과를 가입자에게 통보

⑧ 건강보험에 관련 서류의 보존은 작성된 날로부터 3년, 건강검진에 관한 서류는 5년

Ⅱ. 건강보험료

1. 보험료

직장가입자의 보험료는 표준보수월액에 보험료율을 곱한 금액이 되며, 여기서 산출된 금액에 근로자와 사용자가 각각 50%씩 부담한다(건보법 제69조). 따라서 개인의 표준보수월액에 따라 차등 납부가 된다. 표준보수월액이란 직장가입자가 당해사업장에서 받은 매월의 보수총액을 보수월액이라 하는데, 보험료를 산정할 때는 보수월액을 그대로 적용하는 것이 아니라 보수월액의 일정액별로 등급을 매기고 각 등급별로 표준이 되는 금액을 정하여 이를 보험료율과 곱하여 보험료를 산정한다.

2. 보험료의 정산

보험료 부과의 기초가 되는 당해 연도 표준보수월액은 사실상 전년도 보험료 정산 결과에 따라 산출된 것이므로 당해 연도 표준보수월액은 결국 회계연도가 종료되어야 알 수 있기 때문에 반드시 정산이 필요하다.

Ⅲ. 보험급여

1. 요양급여

가입자 및 피부양자의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강검진에 대하여 직접 의료서비스(현물·현금급여)를 받는 것을 말한다.

2. 요양비

(1) 출산비

가입자(피부양자)가 요양기관 이외의 장소에서 출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상)을 한 경우 요양급여에 상당하는 금액을 지급한다.

(2) 요양비

가입자(피부양자)가 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관을 이용할 수 없어 업무정지처분 기간 중인 요양기관이나 요양기관에서 제외되는 의료기관에서 요양을 받은 경우, 그 요양급여에 상당하는 금액을 지급한다.

3. 건강검진

가입자 및 피부양자에 대한 질병의 조기발견을 위해 2년마다 1회 이상 건강검진을 실시한다(사무직 종사자가 아닌 가입자는 1년에 1회 실시).

4. 본인부담액 보상금

진료비 지출로 인한 가계의 재정부담을 경감시켜 주기 위해 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 요양기관에서 요양급여를 받고 납부한 본인 부담액이 6월간 200만원을 초과한 경우에 지급하되 그 초과한 금액을 공단이 부담한다.

5. 장애인 보장구 급여비

장애인복지법 제32조에 의하여 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자가 장애인 보장구를 구입한 경우 구입금액의 일부를 현금급여비로 지급한다. 보장구 구입금액(부가가치세 포함)이 보장구 유형별 기준액 이내의 경우에는 실구입가(부가가치세 포함)의 80%에 해당하는 금액을 지급한다.

6. 본인부담금 환급금

건강보험 가입자 및 피부양자가 진료를 받고 납부한 본인 부담금이 법정본인부담금보다 과다하게 납부되었을 경우 과다 납부한 금액을 되돌려 주는 제도이다.

Ⅳ. 노인장기요양보험

1. 노인장기 요양보험의 의의

노인장기요양보험은 인구의 고령화와 노인요양의 필요성으로 인해 2008년 7월부터 국민건강보험에서 별도로 도입된 사회보험제도이다. 고령이나 치매·중풍 등의 노인성 질병으로 혼자서는 거동이 불편한 노인에게 세수, 목욕, 식사 배변처리, 간호 등 필요한 요양서비스를 제공하는 제도이다.

2. 장기요양등급

장기요양등급 1~3등급을 인정받아야 장기요양서비스를 받을 수 있다.

- 1등급： 혼자서는 거의 움직이지 못하거나 이상행동이 거의 매일 나타나는 상태(예: 하루에 대부분을 누워 지내며, 식사 등을 혼자 할 수 없는 분)
- 2등급： 일상생활의 기본 행동에 다른 사람의 상당한 도움이 필요하거나 이상행동이 자주 나타나는 상태(예: 혼자 않을 수 있고 방 안에서 이동할 수 있는 분)
- 3등급： 일상생활의 기본 행동에 다른 사람의 부분적인 도움이 필요한 상태(예: 보행기를 이용해서 가까운 거리를 어렵게 이동할 수 있는 분)

3. 장기요양보험료

건강보험료에 장기요양보험료율(11.52%)을 곱한 금액을 건강보험료와 함께 납부하면 된다.