Ⅰ. 산업재해보상 보험제도의 의의

산업재해보상보험제도는 근로자가 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸리는 경우 근로기준법상 사업주가 부담해야 할 보상책임을 국가가 대신하여 수행하는 사회보험제도이다. 따라서 산재보험 적용대상 사업주는 일정한 보험료를 납부함으로써 근로자에 대한 개별보상책임을 면제받게 되며, 국가는 사업주가 납부한 보험료를 재원으로 근로자에게 직접 보상을 실시하게 된다.
산재보험료는 사업주가 전액부담하며, 산재보험료율은 사업업종의 위험여부에 따라 정부에서 고시하는 보험료율을 사업장의 보수총액을 곱하여 계산된 보험금을 납부한다. 동일사업의 산재보험료율을 적용함에 있어서 과거 3년간의 보험급여 금액의 85%를 넘거나 75% 이하인 경우 그 사업에 적용되는 보험료율을 50% 범위 안에서 결정해서 인상 또는 인하하여 그 사업에 대한 다음 사업연도의 산재보험료율로 적용한다. 따라서 산재보험 수급으로 인해 다음연도의 산재보험료가 높아지게 될 수 있기 때문에 기업체에서는 가급적 산재보험처리를 기피하게 된다.
보험급여는 산재보험 적용대상 사업장의 근로자가 업무상 사유로 4일 이상의 요양을 요하는 부상, 질병을 얻거나 사망한 경우 당해 근로자(또는 유족)의 신청에 따라 지급한다. 보험급여의 종류에는 요양급여, 휴업급여, 상병보상연금, 장해급여, 유족급여, 간병급여, 장례비, 직업재활급여가 있다.


Ⅱ. 재해보상의 적용범위

1. 적용 사업장

산업재해보상보험법은 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장에서 적용되는 것이 원칙으로 하면서, 사업의 위험률, 규모 및 사업장소 등을 참작하여 대통령령으로 정한 사업은 예외적으로 적용치 않을 수 있도록 규정하고 있다.
산업재해보상보험법에 의한 당연가입사업이 아니라 하더라도 근로복지공단의 승인을 얻어 보험에 가입 및 해지가 가능하다.



2. 해외파견자의 별도 가입

해외파견자(단기출장자 제외)가 있는 회사에서는 별도로 근로복지공단에 신청하여 산재보험을 가입하여야 하며, 회사에서 4대 보험, 갑근세를 모두 적용하더라도 별도로 산재보험에 가입을 하지 않으면 업무상 재해라도 보상을 받지 못함을 유의해야 한다.

Ⅲ. 산재처리 방법

산업재해보상업무는 고용노동부로부터 위임 받아 근로복지공단이 처리하고 있다. 재해를 당한 근로자는 관할 근로복지공단지사에 「요양신청서」를 작성하여 회사와 연명으로 날인하여 신청하여야 한다. 회사는 중대재해인 경우에는 노동부에 지체 없이 신고를 하여야 하지만, 일반적인 업무상 사고인 경우에는 사고발생일로부터 1개월 이내에 관할 노동청에 산업재해조사표를 작성하여 제출해야 한다. 재해사건의 사실관계가 명확한 경우에는 2~3주 내에 산재승인과 함께 관련된 보상이 이루어지지만, 업무상 질병인 경우에는 산재신청 처리에 최소 2개월의 시간이 소요된다. 그 절차는 요양신청서 접수, 상병상태확인, 재해 상황과 상병상태 관계 확인, 자문의사 확인, 질병판정위원회를 통한 최종 승인·불승인 결정 순서로 이루어진다.


Ⅳ. 재해인정기준

1. 일반적 기준

1) 재해보상은 부상·질병·장해·사망 등의 재해가 ‘업무상’의 사유에 의하여 발생한 경우에만 지급된다. 업무상 재해란 업무상의 사유에 의한 근로자의 부상·질병·신체장해 또는 사망을 말한다.

2) 업무상 재해인지 여부를 판단하기 위한 근거를 제시하고 있는 산업재해보상보험법 제37조는 업무와 사고 사이의 인과관계가 있고 재해와 근로자의 사상과 인과관계가 있는 때는 업무와 재해 사이에 상당한 인과관계가 있는 것으로 보고 있다.

3) 근로자의 고의·자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 사상이 아니어야 한다. 다만, 업무상 스트레스로 인하여 정신과 치료를 받았거나 업무상 재해로 인하여 요양 중인 자가 정신장해로 인하여 정상적인 인식능력이나 행위선택능력 또는 정신적 억제력이 현저히 저하된 상태에서 자살행위로 인하여 사상한 경우는 인정 된다(의학적 소견이 있을 것).

2. 업무상 재해의 성립요건

업무상 재해의 판단기준으로는 일반적으로 업무기인성과 업무수행성을 들 수 있다. 업무기인성과 업무수행성의 관계에 대해서는 많은 논란이 있어 왔으나 현실적으로 업무수행성과 업무기인성을 구분하는 것이 쉽지 않고 어느 한쪽에 중요성을 두거나 다른 한쪽을 배제하는 것 또한 타당치 않으므로 업무상 상당인과 관계가 있으면 업무상 재해가 인정된다고 본다.

(1) 업무수행성

사업주의 지배·관리 아래서 근로자가 작업준비 중, 작업 중, 작업종료 전후에 업무와 관련하여 발생한 재해는 업무상 재해로 인정한다.

(2) 업무기인성

근로자가 담당하는 업무와 재해발생 사이에 상당한 인과관계가 있으면 업무상 재해로 인정된다. 인과관계성은 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백하여야 하는 것은 아니며 근로자의 취업 당시 건강상태, 작업장에 발병물질이 있는지와 그러한 사업장에서의 근무시간, 다른 근로자에 대한 이환 여부 등을 종합적으로 고려하여 판단한다.
해당 업무에 종사하지 않았다면 재해가 발생하지 않았을 것이라고 인정되거나, 해당 업무에 종사하면 그러한 재해가 발생할 수 있다고 인정되면 업무기인성이 있다고 볼 수 있다.

3. 업무상 사고

구체적인 기준을 제시하면 다음과 같다.

① 근로자가 근로계약에 의한 업무를 사업주의 지배·관리하에 수행하는 상태에서 사고가 발생하거나 사업주가 관리하고 있는 시설물의 결함 또는 관리상의 하자로 인하여 사고가 발생하여 사상하였을 것
② 출퇴근 중 발생한 사고
③ 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고
④ 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고
⑤ 그밖에 업무와 관련하여 발생한 사고

4. 업무상 질병

구체적인 기준을 제시하면 다음과 같다.

① 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병
② 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병
③ 그밖에 업무와 관련하여 발생한 질병
산업재해보상보험법 제5조 제1호에 정한 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 사망의 원인이 된 질병 사이에 인과관계가 있어야 한다. 그러나 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 그리고 이러한 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추정되는 경우에는 그 입증이 있다고 보아야 하며, 또한, 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때는 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이고, 업무와 사망과의 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다.

Ⅴ. 보험급여

산재보험 적용대상 사업장의 근로자가 업무상의 사유로 4일 이상의 요양을 요하는 부상, 질병을 얻거나 사망한 경우 당해 근로자(또는 유족)의 신청에 따라 보험급여를 지급한다. 보험급여의 종류에는 요양급여, 휴업급여, 상병보상연금, 장해급여, 유족급여, 간병급여, 장례비, 직업재활급여(2008.7.1 신설)가 있다. 근로자가 업무상의 재해로 인해 산재보험 급여를 지급받는 경우, 사업주의 근로기준법상 재해보상 책임이 면제되며, 해당 재해관련 손해배상책임도 보험급여의 범위 내에서 면제된다.

1. 요양급여

산업재해보상법에 있어서의 요양급여는 요양비의 전액으로 하며, 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 지정된 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.

2. 휴업급여

휴업급여는 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간 중 1일에 대하여 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다. 다만, 취업하지 못한 기간이 3일 이내인 때는 휴업급여를 지급하지 아니한다.

3. 장해급여

근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸려 완치 후 신체에 장해가 있는 경우에는 사용자는 장해 정도에 따라 평균임금에 그 등급표에 정한 일수를 곱하여 얻은 금액의 장해급여를 지급하여야 한다.

4. 유족급여

근로자가 업무상 사망한 경우에는 근로복지공단은 그 유족에 대해 평균임금의 1,300일분의 유족급여를 ① 1/2 일시금, 1/2 연금, ② 전액 연금 중 택일토록 하여 지급한다.

5. 장례비

근로자가 업무상 사망한 경우 사용자는 평균임금의 120일분의 장례비를 지급하여야 한다.

6. 간병급여

치료 종결 후에도 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 장해 1, 2급의 중증장해자에게는 산재법 제61조에 의해 간병급여를 지급한다.

7. 일시보상

산재법 제80조 제4항에서는 요양급여를 받는 근로자가 요양개시 후 3년이 경과한 날 이후에 상병보상연금을 받고 있는 경우에는 근로기준법 제23조 제2항 단서의 규정에 의해 해고를 허용하고 있다.

8. 상병보상연금

요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급한다(산재법 제66조).
① 그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태일 것
② 그 부상이나 질병에 따른 폐질(廢疾)의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당할 것
③ 요양으로 인하여 취업하지 못하였을 것

9. 직업재활급여

장해급여를 받은 자 중 취업을 위하여 직업훈련이 필요한 자에 대하여 실시하는 직업훈련에 드는 비용 및 직업훈련수당을 지급한다.